Βασική ερμηνεία για τις Συγγενείς παθήσεις

Μια από τις συχνές εξαιρέσεις τις οποίες συναντάμε σε ασφαλιστήρια υγείας είναι αυτή των συγγενών παθήσεων & των εκ γεννετής παθήσεων.

Δείτε εδώ τι αναφέρει η wikipedia.

Τι είναι οι Συγγενείς Παθήσεις; (Ιατρικός & Ασφαλιστικός Ορισμός)

Στον τομέα των ασφαλίσεων υγείας, ένας από τους πιο συχνούς και σημαντικούς όρους εξαίρεσης που συναντάμε στα συμβόλαια αφορά τις συγγενείς (ή εκ γενετής) παθήσεις. Για την αποφυγή παρερμηνειών, είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε πώς ορίζονται αυτές οι παθήσεις:

Ιατρικός Ορισμός: Σύμφωνα με τη διεθνή ιατρική βιβλιογραφία, ως συγγενής πάθηση ή συγγενής ανωμαλία ορίζεται οποιοδήποτε ανατομικό ή λειτουργικό πρόβλημα αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής (μέσα στη μήτρα της μητέρας).

Χρόνος Εκδήλωσης: Το βασικό χαρακτηριστικό αυτών των παθήσεων είναι ότι η ύπαρξή τους χρονολογείται από τη γέννηση, ωστόσο η διάγνωσή τους μπορεί να γίνει σε τρία διαφορετικά στάδια:

  • Πριν από τη γέννηση (προγεννητικός έλεγχος).
  • Κατά τη γέννηση (άμεσα εμφανείς ανωμαλίες).
  • Πολλά χρόνια μετέπειτα, κατά την εφηβεία ή ακόμα και την ενήλικη ζωή (όταν η πάθηση παρέμενε ασυμπτωματική).

Ασφαλιστικός Ορισμός: Για τις ασφαλιστικές εταιρείες, εκ γενετής ή συγγενής είναι η πάθηση που υπάρχει στο σώμα του ασφαλισμένου από τη στιγμή που γεννήθηκε, ανεξάρτητα από το αν ο ίδιος ο ασφαλισμένος γνώριζε ή όχι την ύπαρξή της κατά τη στιγμή της υπογραφής του συμβολαίου.

Το Ασφαλιστικό Πρόβλημα: Γιατί Δημιουργούνται Διαφωνίες;

Το κύριο πρόβλημα και η πηγή προστριβών μεταξύ ασφαλισμένων και εταιρειών εντοπίζεται στις παθήσεις εκείνες που είναι αδιάγνωστες και ασυμπτωματικές.

Ένας άνθρωπος μπορεί να συνάψει ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας θεωρώντας τον εαυτό του απολύτως υγιή. Εάν μετά από 5, 10 ή 20 χρόνια εμφανιστεί ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας που απαιτεί δαπανηρή νοσηλεία (ύψους χιλιάδων ευρώ) και οι γιατροί γνωματεύσουν ότι το πρόβλημα αυτό έχει τις ρίζες του σε μια συγγενή ανωμαλία, η ασφαλιστική εταιρεία ενδέχεται να αρνηθεί την κάλυψη, επικαλούμενη τον όρο εξαίρεσης των συγγενών παθήσεων.

Σήμερα, η διεθνής ιατρική βιβλιογραφία αναγνωρίζει περισσότερες από 5.000 συγγενείς παθήσεις, αριθμός που αυξάνεται διαρκώς λόγω της εξέλιξης της γενετικής και των διαγνωστικών μέσων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ένα μεγάλο ποσοστό απορρίψεων αποζημιώσεων να βασίζεται σε αυτόν ακριβώς τον όρο.

Συγγενείς παθήσεις και ασφαλιστικές εταιρίες

Χωρίς να δούμε μονόπλευρα την επιλογή του νοσοκομειακού προγράμματος για αυτήν την εξαίρεση, θα πρότεινα η επιλογή για την ασφάλιση της υγείας μας να συμπεριλαμβάνει και την κάλυψη συγγενών παθήσεων καθώς πλέον αρκετές εταιρίες μας δίνουν αυτήν την δυνατότητα. Παρακάτω θα αναφέρουμε ενδεικτικά κάποια παραδείγματα με τον τρόπο που αντιμετωπίζουν οι ασφαλιστικές εταιρείες τις συγγενείς παθήσεις στα προγράμματα τους.

• Εθνική Ασφαλιστική

Στα ετήσιος ανανεούμενα προγράμματα (Full, Προνομιακή κλπ) καλύπτονται όλες οι άγνωστες συγγενείς παθήσεις μετά από δύο έτη.

• Groupama Ασφαλιστική

Στα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα υγείας (Sante Comfort Plus κλπ) καλύπτονται οι άγνωστες συγγενείς παθήσεις μετά από τριάντα ήμερες από την έναρξη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας. (Είναι και από τους καλύτερους όρους της αγοράς)

•Generali Hellas Ασφαλιστική

Καλύπτονται οι άγνωστες συγγενείς παθήσεις για τα ελεύθερα προγράμματα (Life On ) με αναμονή δύο ετών (5 έτη για τις καρδιολογικές) , ενώ για τα προγράμματα με συγκεκριμένα δίκτυα (Select & Prime)  υπάρχει δεκαετή αναμονή όλων των άγνωστων συγγενών παθήσεων με εξαίρεση των καρδιολογικών που δεν καλύπτονται καθόλου.

• Eurolife FFH Ασφαλιστική

Καλύπτονται οι άγνωστες συγγενείς ή εκ γενετής παθήσεις με αναμονή δύο έως δέκα ετών ανάλογα με την μορφή της πάθησης.

• Interamerican Ασφαλιστική

Καλύπτονται όλες οι άγνωστες συγγενείς παθήσεις με αναμονή από ένα έως πέντε έτη ανάλογα με τη μορφή της πάθησης στο πρόγραμμα be Well (ωστόσο υπάρχουν και κάποιες μόνιμες εξαιρέσεις)

• Minetta Ασφαλιστική

Καλύπτονται όλα τα άγνωστα συγγενή νοσήματα των ετησίως ανανεούμενων νοσοκομειακών προγραμμάτων υγείας τα οποία διαθέτουν πολλά συνεργαζόμενα νοσοκομεία. Με διετή αναμονή καλύπτονται στο πρόγραμμα αποκλειστικού δικτύου με ισόβια εξαίρεση των καρδιολογικών συγγενών παθήσεων.

• ΝΝ Ασφαλιστική

Καλύπτονται όλες οι άγνωστες συγγενείς παθήσεις στα νοσοκομειακά προγράμματα υγείας με βάση της αναμονές του καθε προγράμματος

• Intersalonica Ασφαλιστική

Δεν καλύπτεται το σύνολο των αγνώστων συγγενών παθήσεων ισοβίως σε όλα τα νοσοκομειακά προγράμματα ασφάλισης υγείας που διαθέτει η Εταιρία.

Συνηθές Συγγενεις Παθήσεις

Οι συγγενείς παθήσεις καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα του ανθρώπινου οργανισμού. Παρακάτω παρατίθενται ορισμένες από τις πιο συχνές, μαζί με τον τρόπο που αντιμετωπίζονται συνήθως από την ασφαλιστική αγορά:
• Σύνδρομο Down (Τρισωμία 21): Γενετική διαταραχή που είναι γνωστή και διαγνώσιμη αμέσως μετά τη γέννηση. Θεωρείται μη ασφαλίσιμη κατάσταση για νέα συμβόλαια, καθώς αποτελεί προϋπάρχουσα, γνωστή κατάσταση.
• Συγγενείς Καρδιοπάθειες: (Αναλύονται εκτενώς στην επόμενη ενότητα).
• Σχιστίες Χείλους και Υπερώας (Λαγόχειλος / Λυκόστομα): Δομικές δυσπλασίες στο πρόσωπο και το στόμα που απαιτούν διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις κατά την παιδική ηλικία.
• Υδροκεφαλία: Η υπερβολική συσσώρευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού στις κοιλίες του εγκεφάλου, η οποία αυξάνει την ενδοκράνια πίεση.
• Βουβωνοκήλη / Υδροκύλη: Συχνές καταστάσεις στα νεογνά που οφείλονται σε ατελή σύγκλιση των ανατομικών δομών κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη.
• Κυστική Ίνωση: Σοβαρή, κληρονομική (γενετική) νόσος που επηρεάζει τη λειτουργία των πνευμόνων και του πεπτικού συστήματος.
• Συγγενής Δυσπλασία Ισχίου: Ανωμαλία στην ανάπτυξη της άρθρωσης του ισχίου, όπου η κεφαλή του μηριαίου οστού δεν εφαρμόζει σωστά στην υποδοχή της.
• Νόσος Crohn (αναφέρεται συχνά ως Crohn’s): Αν και πρόκειται για χρόνια ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου με ισχυρό γενετικό υπόβαθρο, οι ασφαλιστικές τη διαχειρίζονται με αυστηρές εξαιρέσεις λόγω της χρόνιας και υποτροπιάζουσας φύσης της.
• Συγγενής Μυϊκή Δυστροφία: Ομάδα γενετικών παθήσεων που προκαλούν προοδευτική μυϊκή αδυναμία και εκφυλισμό από τη γέννηση.
• Συγγενής Υδρονέφρωση: Διάταση του νεφρού του εμβρύου ή του νεογνού, η οποία συνήθως οφείλεται σε κάποιου είδους απόφραξη στην αποχέτευση των ούρων.
• Κρυψορχία & Υποσπαδίας: Συγγενείς ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος στα αγόρια (μη κάθοδος του όρχεος στο όσχεο και λανθασμένη ανατομική θέση του στομίου της ουρήθρας αντίστοιχα).

Τι είναι συγγενείς καρδιοπάθειες;

Τι είναι οι Συγγενείς Καρδιοπάθειες;

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες αποτελούν μία από τις πιο συχνές και κρίσιμες κατηγορίες εκ γενετής παθήσεων. Στην πλειονότητά τους, χάρη στην πρόοδο της καρδιοχειρουργικής και της καρδιολογίας, είναι πλέον πλήρως αντιμετωπίσιμες.
Πώς δημιουργούνται;

Πρόκειται για δομικές ανωμαλίες της καρδιάς ή των μεγάλων αγγείων, οι οποίες προκύπτουν επειδή η καρδιά δεν σχηματίστηκε με τον απολύτως σωστό τρόπο κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης (τις πρώτες εβδομάδες της κύησης). Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων πρόκειται για ένα τυχαίο γεγονός, για το οποίο δεν φέρουν καμία ευθύνη οι γονείς ή το περιβάλλον.
Τύποι και Παραδείγματα

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται και δομές της καρδιάς που είναι φυσιολογικές και απαραίτητες κατά την ενδομήτρια ζωή, αλλά αναμένεται να κλείσουν μετά τη γέννηση. Εάν δεν κλείσουν, μετατρέπονται σε παθήσεις. Παραδείγματα:

• Μεσοκολπική Επικοινωνία (ASD): Μια “τρύπα” στο τοίχωμα που χωρίζει τους δύο κόλπους της καρδιάς, η οποία κανονικά κλείνει στους πρώτους μήνες ή έτη ζωής.

• Ανοικτός Βοτάλλειος Πόρος (PDA): Ένα εμβρυϊκό αγγείο που συνδέει την πνευμονική αρτηρία με την αορτή και φυσιολογικά πρέπει να συγκλειστεί αμέσως μετά τις πρώτες αναπνοές του νεογνού.

Συχνότητα και Συμπτώματα

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες εμφανίζονται με συχνότητα περίπου 8 έως 10 περιπτώσεις ανά 1.000 γεννήσεις.

• Ήπιες Μορφές: Ένα μεγάλο ποσοστό είναι ήπιας μορφής, δεν προκαλεί συμπτώματα και επιτρέπει στο άτομο να ζει φυσιολογικά για πολλά χρόνια χωρίς να γνωρίζει τίποτα.

• Σοβαρές Μορφές: Σε άλλες περιπτώσεις, τα συμπτώματα είναι τόσο έντονα (π.χ. κυάνωση, δύσπνοια) που το νεογέννητο νοσεί βαριά αμέσως μετά τη γέννησή του και απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση.

• Εκδήλωση στην Ενήλικη Ζωή: Υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις όπου η πάθηση δεν δίνει κανένα σημάδι μέχρι την εφηβεία ή την ενήλικη ζωή. Όταν τελικά διαγνωστεί, οι ενήλικες αυτοί ασθενείς παραπέμπονται συχνά σε εξειδικευμένους Παιδοκαρδιολόγους, καθώς αυτοί διαθέτουν τη μεγαλύτερη εμπειρία στη διαχείριση αυτών των συγκεκριμένων ανατομικών ελλειμμάτων.

Επίλογος: Με γνώμονα τη διαφάνεια και την εμπιστοσύνη σας

Όλη η παραπάνω ανάλυση συγκεντρώθηκε και διατυπώθηκε με έναν και μοναδικό σκοπό: την όσο το δυνατόν πιο έγκυρη, ξεκάθαρη και ειλικρινή ενημέρωση των ανθρώπων που με εμπιστεύονται καθημερινά για την ασφάλιση του πολυτιμότερου αγαθού τους, της υγείας τους.

Στον ευαίσθητο αυτόν τομέα, η γνώση αποτελεί την πραγματική ασπίδα προστασίας. Πιστεύω ακράδαντα ότι ένα σωστό ασφαλιστήριο συμβόλαιο δεν κρίνεται μόνο από τις παροχές του, αλλά κυρίως από τη διαφάνειά του. Στόχος μου είναι να μην υπάρχουν «ψιλά γράμματα» και γκρίζες ζώνες, ώστε να γνωρίζετε ακριβώς πώς είστε καλυμμένοι ανά πάσα στιγμή.

Η δική σας σιγουριά και η ηρεμία της οικογένειάς σας είναι η δική μου προτεραιότητα, και παραμένω πάντα στη διάθεσή σας για να αναλύουμε μαζί κάθε λεπτομέρεια του συμβολαίου σας.